Solicitação de exames: o que o pedido médico deve conter e modelo

A solicitação de exames é o documento em que o médico pede exames específicos com base na condição clínica do paciente. Pela Resolução CFM 2.381/2024, ela precisa ter os itens mínimos de qualquer documento médico (nome e CRM/UF do médico, RQE quando houver, nome e CPF do paciente, data de emissão, contato e endereço profissional e assinatura) e mais três coisas: a descrição dos exames, a indicação clínica e as demais informações relevantes. A indicação clínica é o motivo do pedido, em texto; ela não é o mesmo que o CID, que a operadora de plano de saúde não pode exigir nas guias do Padrão TISS. Abaixo estão o checklist, como escrever a indicação clínica, o que muda quando o exame vai pelo convênio e modelos prontos.

O que a norma exige

A Resolução CFM 2.381/2024 trata a solicitação de exames como um documento médico com regra própria. No art. 4º, XII, ela a define como o documento "para requisitar exames específicos com base na condição clínica" do paciente, que deve conter, além dos itens do art. 2º, a descrição dos exames, a indicação clínica e as demais informações relevantes.

Juntando os dois artigos, o pedido completo tem:

O resultado do exame, quando interpretado por médico, vira outro documento: o laudo médico, que traz a descrição, a conclusão e as datas do exame e da emissão (art. 4º, XI).

Checklist do pedido de exames

Antes de entregar ao paciente, confira:

1. Cabeçalho completo: nome, CRM/UF, RQE se houver, telefone ou e-mail e endereço.
2. Paciente identificado: nome completo e CPF. Nome social, quando o paciente usa.
3. Um exame por linha, pelo nome completo e sem abreviação ambígua.
4. Material ou região, quando muda o exame: sangue, urina, lado direito ou esquerdo, segmento da coluna.
5. Indicação clínica escrita, mesmo curta.
6. Informações relevantes: medicamentos que interferem no resultado, gestação, alergia a contraste, data da última menstruação quando pertinente.
7. Data de emissão.
8. Assinatura do jeito certo para o formato (papel ou eletrônico).
9. Formulário certo: o seu, ou o da instituição onde o exame será feito.

O último item tem regra no Código de Ética Médica: o art. 82 proíbe usar formulário institucional para solicitar exames fora da instituição a que ele pertence. O receituário do hospital onde o médico dá plantão não serve para o pedido do consultório particular.

Como escrever a indicação clínica

A indicação clínica responde à pergunta "por que este exame, neste paciente, agora". Ela orienta o laboratório e o serviço de imagem e, no convênio, sustenta a autorização.

Algumas regras práticas:

• Descreva sintomas e tempo. Duração e evolução pesam mais que adjetivos.
• Diga o que já foi feito, quando importa para o pedido: tratamento anterior, exame anterior e resultado.
• Não precisa do CID. O texto basta. Se quiser incluir o código, a mesma lógica do atestado vale: diagnóstico em documento que circula fora do consultório só com motivo e, de preferência, com a concordância do paciente. Veja CID-10.

Exame pelo convênio: o que muda

Quando o exame é feito pelo plano de saúde, o pedido do médico vira uma guia no Padrão TISS, normalmente a guia SP/SADT. Três regras do padrão afetam o consultório:

• A operadora não pode exigir o CID. O Componente Organizacional do Padrão TISS veda, por decisão judicial, a exigência do CID nas guias. O que a guia tem é o campo de indicação clínica, em texto.
• A indicação clínica é obrigatória em alguns casos. Na guia SP/SADT, ela é exigida para pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização. Pedido sem indicação nesses casos é motivo comum de negativa ou de glosa, como explicado em glosa médica.
• O paciente recebe o pedido. O padrão determina que o prestador que solicita entregue ao paciente a solicitação de exames, mesmo quando ela já foi enviada eletronicamente à operadora.

Cada operadora tem manual próprio com prazos de autorização e de validade da guia. Confira no contrato ou no portal do prestador.

Pedido em papel ou eletrônico

Os dois valem. O que muda é a assinatura:

• Papel: assinatura e carimbo ou número do CRM.
• Eletrônico: assinatura qualificada, com certificado ICP-Brasil. Um PDF com assinatura escaneada não cumpre a regra.

Os tipos de certificado e como conferir uma assinatura estão em assinatura digital do médico.

Modelos prontos

Adapte ao seu cabeçalho. Os campos entre colchetes são para preencher.

Modelo 1: solicitação de exames laboratoriais

SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Paciente: [nome completo]          CPF: [número]

Solicito:
1. [Nome completo do exame]
2. [Nome completo do exame]
3. [Nome completo do exame]

Indicação clínica: [motivo do pedido, sintomas e tempo de evolução].

Informações relevantes: [medicamentos em uso que interferem, gestação,
jejum ou preparo específico, se houver].

[Cidade], [data de emissão].

[Nome do médico], CRM [número]/[UF], RQE [número, se houver]
[Telefone e/ou e-mail]  [Endereço profissional]
[Assinatura e carimbo, ou assinatura qualificada se eletrônico]

Modelo 2: solicitação de exame de imagem

SOLICITAÇÃO DE EXAME

Paciente: [nome completo]          CPF: [número]

Solicito: [nome do exame], [região ou segmento], [lado, se houver],
[com ou sem contraste].

Indicação clínica: [sintoma, tempo, achado do exame físico, pergunta
que o exame deve responder].

Informações relevantes: [alergia a contraste, função renal, gestação,
implante metálico, exame anterior com data].

[Cidade], [data de emissão].
[Identificação completa do médico, contato, endereço e assinatura]

Modelo 3: pedido de retorno com exames de controle

SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE CONTROLE

Paciente: [nome completo]          CPF: [número]

Solicito para controle:
1. [Exame]
2. [Exame]

Indicação clínica: [controle de tratamento iniciado em data, avaliar
resposta ou efeito adverso].

Trazer os resultados na consulta de retorno.

[Cidade], [data de emissão].
[Identificação completa do médico, contato, endereço e assinatura]

Quando o retorno serve só para mostrar exames, vale combinar antes se ele é cobrado. As regras estão em consulta de retorno.

Erros comuns

• abreviação que só o médico entende, ou termo genérico que abre várias interpretações;
• pedido sem indicação clínica, que trava a autorização no convênio;
• CID no pedido sem necessidade, expondo diagnóstico a quem não precisa saber;
• cabeçalho sem contato ou endereço, itens que a resolução de 2024 passou a exigir;
• formulário de outra instituição, vedado pelo art. 82 do Código de Ética;
• pedir exame que não foi indicado pelo atendimento: o art. 80 proíbe documento sem ato profissional que o justifique.

Perguntas frequentes

O pedido de exames tem prazo de validade?

A Resolução CFM 2.381/2024 não fixa prazo de validade para a solicitação de exames. Operadoras de plano de saúde e laboratórios podem ter regra própria, que está no contrato ou no manual de cada um.

A recepção pode preencher o pedido?

Pode digitar ou preparar, mas o documento é do médico: ele confere e assina. A indicação clínica é decisão dele.

Outros profissionais de saúde podem pedir exames?

Depende da profissão e das normas do conselho de cada uma. Este guia trata do pedido feito por médico.

Preciso guardar cópia do pedido?

Registre no prontuário o que foi pedido e por quê. É o que permite, no retorno, saber o que foi solicitado e comparar os resultados.