Glosa médica: tipos, causas, como evitar e como recorrer
O que é glosa, os tipos (administrativa, técnica, linear), as causas mais comuns, um checklist para evitar e como recorrer dentro do prazo do contrato.
Glosa médica é a recusa, total ou parcial, de um valor que a clínica cobrou da operadora de plano de saúde. Ela aparece no demonstrativo de análise de conta, com um código de motivo da tabela TUSS 38. As glosas costumam ser divididas em administrativas (erro de cadastro, de guia ou de prazo), técnicas (a operadora discorda da indicação ou da quantidade) e lineares (corte sem justificativa item a item). A maioria das administrativas se evita com conferência antes do envio. Quando a glosa é indevida, a clínica recorre pelo próprio Padrão TISS, com o código da glosa e uma justificativa, dentro do prazo do contrato. Não existe um prazo fixado pela ANS: a RN ANS 503/2022 exige que o contrato diga o prazo para contestar, e que ele seja igual ao prazo que a operadora tem para responder.
Os três tipos de glosa
Os nomes abaixo são os usados no mercado. A regulação da ANS não define "glosa linear", mas trata do direito de saber o motivo e de contestar.
| Tipo | O que é | Exemplo | Chance de reverter |
|---|---|---|---|
| Administrativa | Falha de cadastro, de preenchimento, de autorização ou de prazo | Carteirinha errada, senha vencida, guia enviada depois do prazo, código TUSS errado | Alta quando o erro é corrigível e o prazo de recurso não passou; baixa quando o problema é o prazo de apresentação |
| Técnica | A auditoria da operadora discorda do que foi feito ou cobrado | Quantidade acima do esperado, procedimento sem indicação clínica registrada | Depende de documentação: prontuário, pedido, laudo |
| Linear | Corte aplicado sem justificativa item a item | Percentual descontado do lote inteiro | Peça a justificativa por escrito: a RN 503/2022 veda impedir o acesso às justificativas |
As causas mais comuns e como evitar cada uma
| Causa | Como evitar |
|---|---|
| Carteirinha inválida, vencida ou de outro plano | Conferir elegibilidade no dia, pelo canal da operadora, e registrar como conferiu |
| Falta de autorização ou senha vencida | Ter a lista do que cada operadora exige autorizar; conferir a validade da senha antes de atender |
| Tipo de guia errado | Consulta eletiva sem procedimento na guia de consulta; o resto na SP/SADT, conforme o manual da operadora |
| Código TUSS errado ou encerrado | Usar a versão atual da TUSS; o código tem que estar vigente na data do atendimento |
| Código fora do contrato | Conferir se o procedimento está na tabela negociada com aquela operadora |
| Valor diferente do contratado | Cadastrar o preço de cada código por operadora, com a edição e o redutor do contrato |
| Dados do profissional divergentes | Conselho, número, UF e CBO iguais aos do credenciamento |
| Guia apresentada fora do prazo | Fechar o lote com folga, contando o prazo do contrato a partir da data do atendimento |
| Cobrança em duplicidade | Uma guia por atendimento; conferir antes de reenviar um lote recusado |
| Falta de indicação clínica | Na SP/SADT, o campo é obrigatório para pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização |
| Material ou medicamento na guia errada | Itens das tabelas 18, 19 e 20 vão no anexo de outras despesas da SP/SADT, nunca na guia de consulta |
Duas regras do Padrão TISS ajudam a contestar glosas comuns:
- Código vale pela data do atendimento. A operadora não pode recusar um código TUSS que estava vigente quando o paciente foi atendido, mesmo que ele tenha sido encerrado antes do envio.
- CID não pode ser exigido nas guias. O Componente Organizacional do padrão veda, por decisão judicial, que a operadora exija o CID nas guias TISS. Glosa com o motivo "falta de CID" merece recurso.
As duas guias mais usadas estão explicadas em Guia TISS e Guia SP/SADT.
Antes de enviar: checklist anti-glosa
- Elegibilidade conferida no dia do atendimento
- Autorização e senha válidas para o que exige autorização
- Tipo de guia certo e lote só com guias do mesmo tipo
- Código TUSS vigente na data do atendimento e presente no contrato
- Valor igual ao da tabela do contrato
- Profissional com conselho, UF e CBO iguais aos do credenciamento
- CNES preenchido (9999999 só se a clínica ainda não tiver)
- Indicação clínica preenchida quando o procedimento exige
- Prontuário com o registro do que foi feito, para o caso de glosa técnica
- Lote dentro do prazo de apresentação do contrato
Como recorrer, passo a passo
1. Leia o demonstrativo de análise de conta
Pelo Padrão TISS, o demonstrativo traz todas as guias do lote e, nas já analisadas, os itens glosados. Para cada item, anote: número da guia, código do procedimento, valor apresentado, valor glosado e código do motivo (tabela 38).
2. Separe o que é erro seu do que é indevido
Se a glosa foi por erro da clínica que ainda pode ser corrigido, siga o que o contrato prevê para reapresentação. Se a glosa é indevida, ela vai para recurso. Se é devida e não tem correção, dê baixa com o motivo registrado.
3. Confira o prazo
O prazo para contestar está no contrato (RN 503/2022, art. 14). Anote a data limite de cada glosa assim que o demonstrativo chegar.
4. Monte o recurso
O recurso de glosa é uma mensagem do Padrão TISS, e cada mensagem trata de uma guia ou do protocolo inteiro. Pela legenda oficial da guia de recurso, ele traz:
| Campo | O que informar |
|---|---|
| Objeto do recurso | 1 para recurso do protocolo inteiro, 2 para recurso de uma guia |
| Número do lote e do protocolo | O lote enviado e o protocolo que a operadora devolveu |
| Número da guia | No prestador e, se houver, o número dado pela operadora |
| Código da glosa | O código da tabela 38 que veio no demonstrativo |
| Justificativa | Texto curto: o campo do formulário tem até 150 caracteres |
| Itens recorridos | Data, tabela, código e descrição de cada procedimento ou item |
5. Escreva uma justificativa objetiva
Com pouco espaço, vá direto ao fato e à prova. Um modelo:
Procedimento autorizado em 03/09, senha nº X, válida até 30/09, realizado em 12/09. Guia e autorização anexas. Solicitamos revisão da glosa.
Outro, para código encerrado depois do atendimento:
Código TUSS vigente na data do atendimento (12/09), conforme o Padrão TISS. Solicitamos revisão da glosa.
Os dois exemplos são ilustrativos. Quando o contrato permitir anexos, junte o documento que prova o que você diz.
6. Guarde o protocolo e acompanhe
A operadora devolve um protocolo de recebimento do recurso e, depois, a resposta: recurso acatado ou não. Pela RN 503/2022, o contrato também precisa dizer em quanto tempo ela paga quando revoga a glosa.
Como medir a glosa da clínica
Dois números bastam para começar:
- Taxa de glosa = valor glosado ÷ valor apresentado, no mesmo período e na mesma operadora.
- Taxa de recuperação = valor revertido em recurso ÷ valor glosado.
Exemplo ilustrativo: a clínica apresentou R$ 40.000 a uma operadora no mês e teve R$ 2.000 glosados. A taxa de glosa é 5%. Recorreu e recuperou R$ 1.200, uma recuperação de 60%. Os números da sua clínica é que importam.
Separe por operadora e por código de motivo. Se um motivo se repete, ele está pedindo uma mudança de processo, não mais recursos. E lembre que glosa muda a receita real: se o repasse aos profissionais é calculado sobre o recebido, a glosa também muda o repasse. Os dois modelos estão em Repasse médico.
Perguntas frequentes
Qual o prazo para recorrer de uma glosa?
O do contrato. A RN 503/2022 exige que o contrato fixe o prazo de contestação, o prazo de resposta da operadora e o prazo de pagamento em caso de reversão, com o prazo de contestação igual ao de resposta. Se o contrato não traz esses prazos, ele está incompleto.
Glosa técnica pode ser revertida?
Pode, quando a clínica demonstra que o procedimento foi indicado e feito como cobrado. Por isso o registro no prontuário e o pedido médico importam tanto quanto a guia.
O recurso pode ser feito em papel?
O recurso de glosa é um processo de troca eletrônica obrigatória no Padrão TISS. O formulário em papel faz parte do plano de contingência, para quando a troca eletrônica está fora do ar.
Onde vejo o significado do código da glosa?
Na tabela TUSS 38, de mensagens, publicada pela ANS. Veja como achar códigos em Tabela TUSS.