Modelo de relatório médico: o que o CFM exige e 3 modelos prontos
O que todo relatório médico precisa ter pela Resolução CFM 2.381/2024, a diferença para laudo e parecer, quando cobrar e três modelos prontos.
Um relatório médico é o documento em que o médico que acompanha o paciente resume o caso: desde quando atende, como o quadro evoluiu, que tratamento usou ou indicou e qual o prognóstico. Pela Resolução CFM 2.381/2024, ele precisa ter os itens mínimos de qualquer documento médico (nome e CRM/UF do médico, RQE quando houver, nome e CPF do paciente, data, contato e endereço profissional e assinatura) e só traz o diagnóstico ou o CID quando o paciente autoriza expressamente. O relatório comum, chamado de relatório médico circunstanciado, não pode ser cobrado à parte quando o paciente está em acompanhamento regular há no máximo 6 meses. Abaixo estão os itens obrigatórios, a diferença entre relatório, laudo e parecer, e três modelos prontos para adaptar.
O que a Resolução CFM 2.381/2024 exige
A Resolução CFM 2.381/2024 é a norma atual sobre documentos médicos. Ela revogou a antiga Resolução 1.658/2002 e vale para atestado, relatório, laudo, solicitação de exames e os demais documentos.
O art. 2º diz que documentos médicos "gozam de presunção de veracidade" e lista o que todos precisam ter, no mínimo:
| Item | Observação |
|---|---|
| Nome do médico e CRM/UF | Sempre |
| RQE | Quando o médico tem especialidade registrada |
| Nome do paciente e CPF | CPF quando houver |
| Data de emissão | Sempre |
| Assinatura | Qualificada (ICP-Brasil) se o documento é eletrônico; assinatura e carimbo ou número do CRM se é manuscrito |
| Contato profissional | Telefone e/ou e-mail |
| Endereço | Profissional ou residencial do médico |
O art. 3º acrescenta uma regra que costuma ser esquecida na recepção: quem pede o documento precisa ser identificado com documento oficial com foto e CPF, tanto o paciente quanto o representante legal.
O que vai no corpo do relatório
Para o relatório médico circunstanciado, a resolução (art. 4º, VII) define o conteúdo:
- Data do início do acompanhamento.
- Resumo do quadro evolutivo, incluindo remissão e recidiva, quando houver.
- Terapêutica empregada e/ou indicada.
- Diagnóstico (CID), só quando o paciente autoriza expressamente.
- Prognóstico.
Na prática, ajuda acrescentar a finalidade ("relatório emitido a pedido do paciente para apresentação ao empregador", por exemplo). Ela não está na lista da resolução, mas orienta quem lê e evita que o mesmo papel seja usado para outro fim.
Relatório, laudo, parecer: qual é qual
A resolução separa documentos que muita gente chama tudo de "laudo".
| Documento | O que é | Quem emite | Cobra à parte? |
|---|---|---|---|
| Relatório médico circunstanciado | Resumo do caso de quem presta ou prestou atendimento | Médico assistente | Não, se o acompanhamento é regular há no máximo 6 meses; depois disso, pode |
| Relatório médico especializado | Documento para fins de perícia, com discussão técnica, literatura e conclusão sobre o fato a provar | Médico, a pedido do paciente (assistido ou não) ou do representante | Sim, em serviço privado |
| Parecer técnico | Opinião de especialista baseada na literatura, e no processo quando judicial | Médico especialista | Sim, em serviço privado |
| Laudo médico-pericial | Documento técnico do perito oficial anexado ao processo | Perito designado | A resolução não trata |
| Laudo médico | Descrição e conclusão sobre um exame complementar, com data do exame e da emissão | Médico que fez ou interpretou o exame | A resolução não trata |
| Atestado | Documento simplificado sobre o atendimento, como dias de afastamento | Médico | Não, é parte da consulta (art. 5º, § 1º) |
O atestado tem regras e modelos próprios, explicados em modelo de atestado médico.
Quando o médico pode cobrar
A regra está no próprio texto da resolução:
- Relatório circunstanciado: não pode aumentar os honorários se o paciente está em acompanhamento regular com o médico por intervalo máximo de 6 meses. Passado esse prazo, pode ser cobrado.
- Relatório especializado e parecer técnico: a resolução diz que serão cobrados honorários quando em serviço privado, porque exigem estudo, pesquisa e discussão técnica.
- Atestado: nunca pode ser cobrado à parte (art. 5º, § 1º).
Combine o valor antes e deixe a regra escrita na recepção, para que a pessoa que atende o telefone saiba responder sem improvisar.
CID e sigilo
O diagnóstico é dado sensível. Duas regras guiam o relatório:
- CID só com autorização expressa do paciente (art. 4º, VII). Registre a autorização no prontuário, assim como se faz no atestado.
- Sigilo: o Código de Ética Médica, no art. 73, proíbe revelar fato conhecido no exercício da profissão, salvo motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente. Relatório pedido por empresa, escola ou seguradora, sem o paciente, não sai sem essa autorização.
Mais sobre o código e quando usar ou omitir está em CID-10. As bases legais para tratar dado de saúde estão em LGPD na saúde.
Modelos prontos
Adapte ao caso e ao seu cabeçalho. Os campos entre colchetes são para preencher.
Modelo 1: relatório médico circunstanciado (uso geral)
RELATÓRIO MÉDICO
Paciente: [nome completo] CPF: [número]
Finalidade: [ex.: apresentação ao empregador, a pedido do paciente]
Acompanho o(a) paciente acima desde [data do início do acompanhamento].
Quadro e evolução: [resumo do quadro desde o início, incluindo melhora,
remissão ou recidiva].
Tratamento: [terapêutica empregada e/ou indicada, com previsão quando
houver].
Diagnóstico: [CID ou descrição, SOMENTE com autorização expressa do
paciente; caso contrário, omitir esta linha].
Prognóstico: [prognóstico esperado].
[Cidade], [data de emissão].
[Nome do médico], CRM [número]/[UF], RQE [número, se houver]
[Telefone e/ou e-mail] [Endereço profissional]
[Assinatura e carimbo, ou assinatura qualificada se eletrônico]
Modelo 2: relatório para continuidade do tratamento
Útil quando o paciente muda de médico, de cidade ou de serviço. O Código de Ética, no art. 86, obriga o médico a fornecer laudo ao paciente encaminhado ou transferido para continuar o tratamento, ou em caso de alta.
RELATÓRIO MÉDICO PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
Paciente: [nome completo] CPF: [número]
Destinatário: [colega ou serviço que vai assumir o caso]
Em acompanhamento comigo desde [data].
Motivo do encaminhamento: [mudança de cidade, necessidade de especialista etc.].
Resumo do caso: [história, evolução, intercorrências].
Tratamento atual: [medicamentos com dose e posologia; outras condutas].
Exames relevantes: [exame, data e resultado principal].
Alergias: [agente e reação, ou "não relatadas"].
Diagnóstico: [com autorização do paciente].
Pendências e sugestões: [o que falta fazer ou acompanhar].
[Cidade], [data].
[Identificação completa do médico, contato, endereço e assinatura]
Modelo 3: relatório solicitado por terceiro, com autorização
Para escola, empregador, academia ou outro destinatário que precisa de uma informação específica.
RELATÓRIO MÉDICO
Paciente: [nome completo] CPF: [número]
Destinatário: [instituição]
Finalidade: [informação pedida]
O(a) paciente autorizou por escrito a emissão deste relatório para a
finalidade acima, em [data da autorização].
[Somente a informação necessária para a finalidade, sem detalhes clínicos
além do pedido.]
[Cidade], [data].
[Identificação completa do médico, contato, endereço e assinatura]
Formulários de terceiros e pedidos com cara de perícia
Dois limites ajudam o médico a dizer não com segurança:
- Perícia não é papel do médico assistente. O art. 6º da resolução veda ao médico assistente preencher formulário que caracterize perícia para concessão de benefício ao próprio paciente. Para comprovar deficiência para benefício, pode ser emitido relatório médico ou relatório médico especializado.
- Formulário com quesitos de instituição sem vínculo não é obrigatório. O Parecer CFM 19/2025 concluiu que nenhuma norma obriga o médico assistente a preencher formulários com quesitos próprios de instituição com a qual não tem vínculo, como os enviados pela Defensoria Pública. A obrigação do art. 91 do Código de Ética se limita a atestar os atos da própria assistência, quando o paciente pede.
O médico pode, nesses casos, emitir o relatório circunstanciado com o que acompanhou e deixar de responder o que foge da assistência.
Relatório eletrônico
Relatório em PDF assinado digitalmente é válido, desde que a assinatura seja qualificada, com certificado ICP-Brasil, como pede o art. 2º da resolução. Assinatura escaneada colada no arquivo não serve. Os tipos de certificado e como conferir uma assinatura estão em assinatura digital do médico.
Erros comuns
- incluir o CID sem a autorização do paciente registrada;
- esquecer RQE, contato ou endereço, que a resolução passou a exigir;
- entregar o relatório a terceiro sem conferir documento com foto e CPF de quem retira;
- escrever o que não foi visto no acompanhamento (o art. 80 do Código de Ética proíbe documento que não corresponda à verdade);
- usar o relatório circunstanciado quando o pedido é, na verdade, uma perícia;
- não guardar cópia nem registrar no prontuário o que foi emitido, para quem e quando.
Perguntas frequentes
O médico é obrigado a dar relatório?
O Código de Ética proíbe deixar de atestar atos executados quando o paciente ou o representante pede (art. 91) e deixar de fornecer laudo ao paciente encaminhado, transferido ou de alta (art. 86). Formulários de terceiros com quesitos próprios não são obrigatórios, segundo o Parecer CFM 19/2025.
Qual a diferença entre relatório e atestado?
O atestado é simplificado e confirma um fato, como o atendimento e os dias de afastamento. O relatório descreve o caso: evolução, tratamento e prognóstico.
Relatório médico tem validade?
A Resolução 2.381/2024 não fixa prazo de validade para o relatório. Quem recebe pode pedir um relatório recente; por isso a data de emissão e a data do início do acompanhamento são obrigatórias.
Outro profissional da clínica pode assinar o relatório do médico?
Não. O documento é do médico que atendeu, identificado pelo nome, CRM e assinatura dele.
