Faturamento de convênios: o ciclo completo, da guia ao pagamento

Faturamento de convênios é o processo de cobrar da operadora os atendimentos feitos a pacientes de plano de saúde. Ele começa antes da consulta, com o credenciamento e um contrato escrito, e segue um ciclo fixo: conferir a carteirinha, pedir autorização quando o contrato exige, registrar o atendimento numa guia no Padrão TISS, juntar as guias em lotes, enviar à operadora e guardar o protocolo, conferir o demonstrativo, recorrer do que foi glosado e dar baixa no que entrou. A ANS padroniza o formato de tudo isso, mas não fixa os prazos de envio, de pagamento e de recurso: eles estão no seu contrato, e a lei exige que estejam lá por escrito.

O ciclo em uma tabela

As próximas seções explicam cada etapa e o que costuma dar errado nela.

1. Credenciamento e contrato: onde moram os prazos

Desde a Lei 13.003/2014, que incluiu o art. 17-A na Lei 9.656/1998, a relação entre operadora e prestador tem que estar num contrato escrito. A lei exige cláusulas sobre os serviços contratados, os valores, o reajuste e "os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento". O reajuste é anual, negociado nos primeiros 90 dias de cada ano; se esse prazo vencer sem acordo, a ANS define o índice quando for o caso.

A RN ANS 503/2022 detalha o que o contrato precisa trazer. Para o faturamento, os pontos que importam são:

• Art. 13: prazos e procedimentos de faturamento e pagamento têm que estar escritos.
• Art. 14: a rotina de auditoria também. O contrato diz em que casos pode haver glosa, qual o prazo para você contestar, qual o prazo para a operadora responder e em quanto tempo ela paga se aceitar o recurso.
• Art. 14, parágrafo único: o prazo que você tem para contestar é igual ao prazo que a operadora tem para responder.
• Art. 5º, V e VI: a operadora não pode impedir o seu acesso às justificativas das glosas nem impedir que você as conteste. Essas duas proteções valem quando o faturamento é enviado no Padrão TISS vigente.

Ou seja: não existe um "prazo da ANS" para pagar convênio, nem para recorrer de glosa. O número que vale é o do seu contrato. Se ele não estiver escrito, peça o aditivo.

2. O cadastro que a guia vai pedir

Boa parte das glosas nasce no cadastro, antes de qualquer atendimento. A guia TISS pede dados da operadora, da clínica, do profissional e do paciente, e todos precisam bater com o que a operadora tem.

3. Elegibilidade e autorização

Elegibilidade é conferir se o paciente está ativo e tem cobertura. No Padrão TISS ela é um processo de implantação opcional, então cada operadora oferece de um jeito: portal, aplicativo, telefone ou webservice. Faça na recepção, antes do atendimento, e anote como conferiu.

Autorização é a liberação prévia para o que o contrato exige autorizar. Ela gera uma senha e uma data, que precisam ir na guia de cobrança. Senha vencida ou guia sem senha é uma das glosas mais comuns. Quando o pedido parte de um profissional da clínica para outro serviço, o padrão manda entregar a solicitação de exames ou terapias também ao paciente, mesmo que ela tenha sido enviada eletronicamente à operadora.

4. A guia certa para cada atendimento

O Padrão TISS tem guias diferentes para cada situação. Para uma clínica ambulatorial, as duas que importam são:

• Guia de consulta: só para consulta eletiva, sem procedimento. Leva um código de consulta da tabela TUSS 22.
• Guia SP/SADT: para exames, terapias, pequenos procedimentos e consulta com procedimento.

Os tipos de guia, o arquivo XML e a assinatura estão explicados em Guia TISS: tipos de guia, XML e assinatura. Os códigos vêm da Tabela TUSS.

Uma regra do padrão que protege a clínica: o código TUSS tem que estar vigente na data do atendimento. A operadora não pode recusar um código porque ele foi encerrado depois, entre o atendimento e o envio da cobrança.

5. Lote, envio e protocolo

As guias são enviadas em lotes. Pelo Componente Organizacional do Padrão TISS, cada lote tem no máximo 100 guias, e todas do mesmo tipo: guias de consulta num lote, guias SP/SADT em outro.

O envio é eletrônico, pelo portal da operadora ou por webservice, conforme o que ela oferece. A mensagem é assinada com certificado digital ICP-Brasil, e o padrão indica o e-CNPJ da instituição que transmite (ou o e-CPF, se o prestador atua como pessoa física). Quando a troca é feita assim, a RN 501/2022 proíbe a operadora de exigir também a versão em papel.

Ao receber o lote, a operadora devolve um número de protocolo. Guarde esse número junto com o arquivo enviado: é ele que você usa para pedir o demonstrativo, consultar a situação do lote e recorrer de glosa.

6. Demonstrativo: o que a operadora analisou

Depois da análise, a operadora disponibiliza dois documentos:

• Demonstrativo de análise de conta: traz todas as guias do lote. Nas guias já analisadas, lista os itens glosados; nas que ainda estão em análise, informa a situação.
• Demonstrativo de pagamento: traz o que vai ser pago e quando.

Confira guia por guia: valor apresentado, valor liberado, valor glosado e o código do motivo. Os motivos de glosa seguem a tabela TUSS 38, de mensagens padronizadas, o que facilita agrupar e entender o que se repete.

7. Glosa e recurso

Glosa é a recusa, total ou parcial, de um item cobrado. O recurso também é uma mensagem do Padrão TISS: cada recurso trata de uma guia (ou do protocolo inteiro), cita o código da glosa e traz a justificativa da clínica. Tudo sobre tipos, causas e como escrever o recurso está em Glosa médica: tipos, causas e como recorrer.

O ponto de gestão é simples: glosa sem recurso dentro do prazo vira perda definitiva. Tenha uma lista de glosas abertas com data limite e responsável.

8. Baixa e conciliação

Quando o dinheiro entra, compare com o demonstrativo de pagamento e dê baixa guia por guia. O que foi pago a menos sem glosa informada é divergência, e precisa ir para a operadora. O que foi glosado e não vai ser recorrido sai da conta a receber com o motivo registrado, para entrar no relatório do mês.

Se a clínica paga repasse aos profissionais, decida antes se o repasse é calculado sobre o valor lançado ou sobre o valor recebido, porque a glosa muda o segundo e não o primeiro. Explicamos os dois modelos em Repasse médico.

O que é lei e o que é contrato

Checklist do mês

Antes do atendimento

• Carteirinha conferida e elegibilidade registrada
• Autorização e senha obtidas para o que o contrato exige
• Profissional com conselho, UF e CBO iguais aos da operadora

Na guia

• Tipo de guia certo (consulta eletiva sem procedimento ou SP/SADT)
• Código TUSS vigente na data do atendimento
• Valor igual ao da tabela do contrato
• Senha e data de autorização preenchidas quando houver

No envio

• Lotes separados por tipo de guia, dentro do limite de 100
• Enviado antes do prazo de apresentação
• Protocolo guardado junto do arquivo

Depois

• Demonstrativo conferido guia por guia
• Glosas classificadas por motivo, com data limite de recurso
• Pagamento conciliado e baixa feita

Erros que mais custam

1. Não ler o contrato. Prazos e hipóteses de glosa estão lá. Quem não conhece o próprio prazo de recurso perde o direito sem perceber.
2. Juntar tudo num lote só. Guias de tipos diferentes no mesmo lote não seguem o padrão.
3. Cobrar consulta com procedimento na guia de consulta. A guia de consulta é só para consulta eletiva.
4. Perder o protocolo. Sem ele, fica difícil provar que o lote foi entregue no prazo.
5. Tratar glosa como despesa. Glosa é receita que ainda pode voltar. Ela tem que aparecer separada no relatório, com o valor recuperado.

Perguntas frequentes

Existe prazo máximo da ANS para o convênio pagar?

Não há um número único fixado pela ANS. A Lei 9.656/1998 e a RN 503/2022 exigem que o prazo de pagamento esteja escrito no contrato. O prazo que vale é o do seu contrato.

E o prazo para recorrer de glosa?

Também é contratual. A RN 503/2022 exige que o contrato traga o prazo de contestação, o prazo de resposta da operadora e o prazo de pagamento se a glosa for revertida, e que o prazo de contestação seja igual ao de resposta.

A operadora pode exigir a guia em papel?

Se a troca foi feita eletronicamente no Padrão TISS, com certificado ICP-Brasil, a RN 501/2022 proíbe exigir o equivalente em papel. O papel fica para o plano de contingência, quando a troca eletrônica para.

Preciso de certificado digital para faturar?

Para assinar as mensagens eletrônicas, sim. O padrão indica o e-CNPJ da instituição que transmite, ou o e-CPF quando o prestador atua como pessoa física. Explicamos tipos e diferenças em Assinatura digital do médico.

Quanto do faturamento de convênio é normal perder em glosa?

Não existe um número de referência oficial. O que vale é medir o seu: valor glosado dividido pelo valor apresentado, por operadora e por motivo, mês a mês.

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• Faturamento por profissional: como acompanhar na clínica