Evolução SOAP: como escrever, com exemplos para cada área

Evolução SOAP é um jeito de escrever cada atendimento no prontuário em quatro partes fixas: Subjetivo (o que o paciente relata), Objetivo (o que o profissional observa e mede), Avaliação (a interpretação do caso naquele dia) e Plano (o que será feito a seguir). A ordem obriga a separar fato de opinião e a terminar sempre com uma conduta, o que deixa o registro mais fácil de ler por quem atende depois e mais forte como prova. Abaixo estão o que entra em cada letra, exemplos prontos para medicina, enfermagem, fisioterapia e psicologia, e os erros mais comuns.

O que entra em cada letra

Uma regra simples ajuda: se o paciente falou, vai no S. Se você mediu, viu ou leu num laudo, vai no O.

Por que usar SOAP

As normas dos conselhos não obrigam a usar a sigla SOAP, mas exigem um registro que ela ajuda a cumprir:

• A Resolução CFM 1.638/2002 pede evolução com data e hora, procedimentos realizados e identificação de quem os fez.
• O art. 87 do Código de Ética Médica pede prontuário legível, preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM.
• Outros conselhos têm exigências parecidas, que aparecem nos exemplos de cada área abaixo.

Na prática, o SOAP resolve três problemas: o colega encontra rápido a conduta (sempre no P), a evolução de um dia se compara com a anterior (o A diz o que mudou) e fica claro o que foi relato e o que foi achado.

Exemplo resolvido: consulta médica

Retorno de paciente com hipertensão. Os dados são fictícios.

S: Retorno após 30 dias do início de losartana 50 mg/dia. Refere uso diário, sem esquecimentos. Nega cefaleia, tontura ou edema. Relata tosse seca esporádica, sem febre. Diminuiu o sal, não começou atividade física.

O: PA 138/86 mmHg sentado, braço direito, após 5 min de repouso (média de duas medidas). FC 74 bpm. Peso 86 kg, altura 1,74 m, IMC 28,4. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Sem edema de membros inferiores. Creatinina e potássio de 10 dias atrás dentro da referência (laudo anexado).

A: Hipertensão arterial (CID-10 I10) com melhora parcial, ainda acima da meta combinada. Boa adesão. Tosse sem relação provável com a losartana, a reavaliar. Sobrepeso.

P: Mantida losartana 50 mg/dia. Orientada caminhada de 30 min, 5 vezes por semana, e registro da pressão em casa duas vezes por semana. Pedido perfil lipídico e glicemia de jejum. Retorno em 60 dias com as medidas de casa. Se a tosse persistir ou piorar, antecipar retorno.

Repare: o S tem só o que o paciente contou, o O tem números e exame, o A diz o que mudou desde a última consulta e o P termina com prazo de retorno. Sobre como ler e escolher o código, veja CID-10.

Exemplo: enfermagem

Na enfermagem, a Resolução Cofen 736/2024 organiza o Processo de Enfermagem em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem. A consulta de enfermagem deve ser registrada conforme essas etapas, e o enfermeiro registra todas elas no prontuário, físico ou eletrônico. Diagnóstico e prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro.

O SOAP cabe dentro dessa estrutura, desde que as cinco etapas fiquem visíveis. Uma forma de casar os dois:

Exemplo, consulta de enfermagem para curativo:

S: Paciente relata dor 3 de 10 no local da ferida, menor que na semana anterior. Troca o curativo em casa conforme orientado, sem dificuldade.

O: Lesão em face anterior da perna esquerda, 3 x 2 cm (semana anterior: 4 x 2,5 cm), leito com tecido de granulação, sem exsudato purulento, bordas regulares, pele ao redor íntegra. Temperatura axilar 36,4 °C.

A: Diagnóstico de enfermagem: integridade da pele prejudicada, com evolução favorável. Redução da área da lesão em relação à última avaliação.

P: Realizado curativo com a cobertura prescrita. Reforçadas as orientações de higiene e sinais de alerta (febre, secreção, aumento da dor). Reavaliação em 7 dias.

Exemplo: fisioterapia

A Resolução COFFITO 414/2012 torna obrigatório o prontuário fisioterapêutico e pede, entre outros itens, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, plano terapêutico com objetivos e quantidade provável de atendimentos, e evolução a cada atendimento, com o tratamento aplicado e as intercorrências. No registro eletrônico, o fisioterapeuta informa nome completo e número no CREFITO logo após o lançamento.

Exemplo, sessão de lombalgia:

S: Sessão 6 de 10. Refere dor lombar 4 de 10 ao acordar (sessão 1: 7 de 10), melhora ao longo do dia. Conseguiu voltar a caminhar 20 min. Realizou os exercícios em casa 4 dias na semana.

O: Flexão de tronco com as mãos até o terço médio da perna (sessão 1: até o joelho). Teste de elevação da perna estendida negativo bilateral. Escala funcional aplicada: melhora em relação à avaliação inicial (registro completo na ficha).

A: Evolução favorável, dentro do esperado para o plano. Ganho de mobilidade e de função. Sem intercorrências.

P: Realizados exercícios de estabilização lombar, alongamento de cadeia posterior e orientação postural para o trabalho sentado. Progressão de carga nos exercícios de casa. Manter 2 sessões por semana. Reavaliação formal na sessão 10.

Em tratamento longo, escrever a comparação com a avaliação inicial no S e no O é o que mostra, para o paciente e para o convênio, que a fisioterapia está funcionando.

Exemplo: psicologia

A Resolução CFP 001/2009, alterada pela Resolução CFP 005/2010, torna obrigatório o registro documental dos serviços psicológicos, com identificação do usuário, avaliação da demanda e definição dos objetivos, registro da evolução do trabalho e dos procedimentos adotados, e registro de encaminhamento ou encerramento. A guarda mínima é de 5 anos. Documentos resultantes de instrumentos de avaliação psicológica ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Em psicologia, o cuidado principal é registrar o necessário para acompanhar o trabalho, não a transcrição da sessão. O SOAP ajuda a manter o registro enxuto:

S: Sessão 12. Relata semana com menos episódios de ansiedade antes de reuniões de trabalho. Usou a técnica de respiração combinada em duas situações. Trouxe conflito familiar como tema novo.

O: Chegou no horário, discurso organizado. Escala de ansiedade aplicada com pontuação menor que a da sessão 8 (registro em pasta própria).

A: Avanço em relação ao objetivo 1 (manejo da ansiedade em situações de exposição). Novo tema a ser avaliado quanto à relação com a demanda inicial.

P: Manter frequência semanal. Próxima sessão: retomar o tema familiar e revisar os objetivos do trabalho.

Erros comuns na evolução SOAP

1. Misturar S e O. "Paciente com dor 7 de 10 e PA 140/90" junta relato e medida. Separe.
2. Avaliação que só repete. "A: dor lombar" quando o S já diz dor lombar. O A precisa interpretar: melhorou, piorou, o que significa.
3. Plano sem prazo. "Acompanhar" não diz nada. Escreva quando é o retorno e o que será reavaliado.
4. Copiar a evolução anterior. Sessões com o mesmo texto não provam que o atendimento aconteceu nem mostram evolução. Escreva o que mudou.
5. Abreviações próprias. Siglas que só você usa tornam o prontuário ilegível para o colega. Use as consagradas da sua área.
6. Opinião sobre o paciente. "Paciente poliqueixoso" ou "mãe difícil" não é dado clínico e pesa contra você se o prontuário for lido em processo.
7. Registrar depois de dias. A norma pede registro em cada atendimento, com data e hora. Escreva no mesmo dia.
8. Corrigir apagando. Se errou, registre uma correção datada, sem apagar o que estava escrito. Em sistema eletrônico, prefira um que não permita editar o que já foi registrado.

Checklist de uma boa evolução

• Data, hora e identificação de quem atendeu
• S só com o que o paciente relatou
• O com medidas, exame e resultados, com unidade
• A dizendo o que mudou desde a última vez
• P com conduta, orientação e data de retorno
• Nada copiado da evolução anterior sem revisão
• Linguagem que um colega da mesma área entende sem você

Para a primeira consulta, que vem antes da evolução, veja o guia de anamnese. Para o que a lei exige do prontuário como um todo, veja prontuário eletrônico.

Perguntas frequentes

SOAP é obrigatório?

Não. Os conselhos exigem o conteúdo do registro, não a sigla. O SOAP é uma forma de organizar esse conteúdo que facilita cumprir as exigências.

Qual a diferença entre anamnese e evolução?

A anamnese é a história completa colhida no primeiro contato. A evolução registra cada atendimento seguinte e o que mudou desde o anterior.

Posso usar SOAP em atendimento de grupo?

Pode, mas cada participante precisa do seu registro individual. A Resolução CFP 001/2009 pede isso expressamente para grupos não eventuais em psicologia.

Quanto tempo leva para escrever um SOAP?

Depende do caso. Com modelos no sistema e o hábito de anotar durante o atendimento, o registro de um retorno simples costuma caber em poucos minutos. O que mais toma tempo é deixar para depois.

E se o paciente não falar nada relevante?

Registre isso no S ("sem queixas novas") e siga com o O, o A e o P. Ausência de queixa também é informação clínica.

Leia também

• Auditoria no sistema da clínica: saber quem fez cada ação