Anamnese: o que é, estrutura, perguntas por especialidade e modelo

Anamnese é a entrevista que o profissional de saúde faz com o paciente para reconstruir a história do problema e da saúde dele: o que está sentindo, desde quando, como evoluiu, o que já tentou, que doenças teve, que remédios usa, que alergias tem, como vive e o que existe na família. Ela segue uma estrutura conhecida (identificação, queixa principal, história da doença atual, revisão de sistemas, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e contexto social), adaptada a cada especialidade. Para médicos, a anamnese é item obrigatório do prontuário segundo a Resolução CFM 1.638/2002. Abaixo estão a estrutura completa, perguntas por especialidade, um modelo pronto para adaptar e os cuidados para fazer a anamnese em formato digital.

Para que serve a anamnese

• Orientar o raciocínio clínico. A maior parte das hipóteses nasce da história, antes do exame físico e dos exames complementares.
• Evitar erro. Alergia, medicamento em uso e doença prévia mudam a conduta.
• Registrar. A anamnese fica no prontuário e serve para o próprio profissional, para a equipe e, se for o caso, como documento.
• Criar vínculo. É o primeiro momento em que o paciente é ouvido com atenção.

O que a norma diz

Para a medicina, a Resolução CFM 1.638/2002, que define o prontuário médico, lista no art. 5º os itens que devem constar obrigatoriamente do prontuário em qualquer suporte, eletrônico ou papel. Entre eles estão a anamnese, o exame físico, os exames complementares solicitados e seus resultados, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo e o tratamento.

Outras profissões da saúde têm normas próprias do seu conselho sobre registro do atendimento. Consulte a do seu conselho de classe. O prontuário como um todo está em prontuário eletrônico.

A estrutura de uma anamnese completa

1. Identificação

Nome, data de nascimento, sexo, profissão, naturalidade, estado civil, com quem mora, contato. Alguns itens parecem burocráticos, mas mudam a interpretação: profissão sugere exposições, naturalidade sugere doenças regionais.

2. Queixa principal (QP)

O motivo da consulta, nas palavras do paciente e com a duração. Curta.

Exemplo: "Dor de cabeça há três semanas."

3. História da doença atual (HDA)

O centro da anamnese. Conte a história em ordem cronológica, do estado habitual de saúde até hoje. Para cada sintoma, um roteiro útil:

4. Revisão de sistemas (interrogatório sistemático)

Perguntas rápidas por aparelho, para achar o que o paciente não contou espontaneamente: geral (febre, perda de peso, cansaço), pele, cabeça e pescoço, cardiovascular, respiratório, digestivo, urinário, genital, musculoesquelético, neurológico, psíquico.

5. Antecedentes pessoais

• doenças anteriores e crônicas;
• cirurgias e internações;
• medicamentos em uso, com dose;
• alergias (a quê e qual reação);
• vacinação;
• para mulheres, quando pertinente: história ginecológica e obstétrica.

6. Antecedentes familiares

Doenças em pais, irmãos e filhos, com a idade em que apareceram: doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças psiquiátricas, doenças genéticas.

7. Hábitos de vida

Alimentação, atividade física, sono, tabagismo, consumo de álcool e outras substâncias, uso de telas, quando relevante.

8. Contexto social

Moradia, trabalho, rede de apoio, condições financeiras para seguir o tratamento. Muitas vezes explica por que o tratamento anterior não funcionou.

Perguntas por especialidade

A estrutura básica se adapta. Abaixo, o que cada área costuma acrescentar.

Clínica geral

• "O que mais incomoda você hoje?"
• "Que remédios você toma, inclusive os sem receita e os naturais?"
• "Quando foi seu último exame de rotina?"
• "Alguém na família teve infarto, derrame, diabetes ou câncer?"

Odontologia

• "Sente dor ao mastigar, ao tomar algo gelado ou quente?"
• "A gengiva sangra ao escovar?"
• "Range ou aperta os dentes? Acorda com dor no rosto?"
• "Já teve reação à anestesia odontológica?"
• "Usa algum medicamento que afeta a coagulação?"
• "Quando foi a última consulta com dentista?"

Psicologia

• "O que trouxe você aqui agora?"
• "Desde quando você percebe isso?"
• "Como está o sono, o apetite e a disposição?"
• "Como estão a família, o trabalho, os estudos, as relações?"
• "Já fez psicoterapia ou tratamento psiquiátrico antes?"
• "Usa alguma medicação?"
• "Em algum momento pensou em se machucar?" (pergunta que precisa ser feita com cuidado e com plano de conduta)

Dermatologia

• "Onde começou a lesão e como ela mudou?"
• "Coça, dói, sangra?"
• "Que produtos usa na pele, inclusive novos?"
• "Quanto se expõe ao sol e usa protetor?"
• "Alguém na família teve câncer de pele?"

Nutrição

• "Conte o que você comeu ontem, do acordar até dormir." (recordatório de 24 horas)
• "Quais são seus horários de refeição?"
• "Quanta água você bebe por dia?"
• "Tem alguma alergia ou intolerância alimentar?"
• "Qual é o seu objetivo com o acompanhamento?"
• "Como está o intestino?"

Fisioterapia

• "Onde é a dor ou a limitação, e o que você não consegue fazer por causa dela?"
• "Como aconteceu? Teve trauma?"
• "Que movimentos pioram e quais aliviam?"
• "Já fez fisioterapia antes? Para quê?"
• "Tem exames de imagem?"
• "Qual é seu objetivo: voltar a correr, trabalhar sem dor, subir escada?"

Completa, rápida ou de retorno

Nem toda consulta pede a mesma anamnese.

Modelo de anamnese para adaptar

IDENTIFICAÇÃO
Nome:                         Data de nascimento:
Sexo:            Profissão:             Naturalidade:
Estado civil:    Mora com:              Contato:

QUEIXA PRINCIPAL
(motivo da consulta e duração)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início:            Modo de instalação:
Localização e irradiação:
Característica:    Intensidade (0 a 10):
Fatores de melhora:             Fatores de piora:
Sintomas associados:
Evolução:
Tratamentos e exames já feitos:

REVISÃO DE SISTEMAS
Geral:          Pele:           Cabeça e pescoço:
Cardiovascular: Respiratório:   Digestivo:
Urinário:       Genital:        Musculoesquelético:
Neurológico:    Psíquico:

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças:
Cirurgias e internações:
Medicamentos em uso (nome e dose):
Alergias (agente e reação):
Vacinação:

ANTECEDENTES FAMILIARES
(doença, parentesco, idade de início)

HÁBITOS DE VIDA
Alimentação:    Atividade física:   Sono:
Tabagismo:      Álcool:             Outras substâncias:

CONTEXTO SOCIAL
Moradia:        Trabalho:           Rede de apoio:

OBSERVAÇÕES

Adapte retirando o que não se aplica à sua área e acrescentando as perguntas da seção anterior.

Anamnese digital: vantagens e cuidados

Fazer a anamnese direto no sistema, em vez de papel, traz ganhos claros:

• campos estruturados, que lembram o profissional do que perguntar;
• leitura rápida no retorno, sem procurar a ficha;
• alergias e medicamentos visíveis em todo atendimento;
• modelos por especialidade e por tipo de consulta;
• histórico que não se perde nem fica ilegível.

E pede alguns cuidados:

• Dado sensível. Informação de saúde é dado pessoal sensível pela LGPD (art. 5º, II). Acesso só para quem precisa, com registro de quem acessou. Detalhes em LGPD na saúde.
• Formulário que o paciente preenche sozinho ajuda, mas não substitui a conversa. Confira as respostas com ele.
• Modelo longo demais vira campo em branco. Prefira poucas perguntas obrigatórias e o resto opcional.
• Copiar e colar a anamnese anterior no retorno é tentador e perigoso: registre o que mudou.

Erros comuns

• fazer perguntas fechadas demais ("a dor é forte?") em vez de abertas ("como é a dor?");
• interromper o paciente nos primeiros segundos;
• registrar a interpretação em vez do que o paciente disse;
• esquecer medicamentos sem receita, fitoterápicos e suplementos;
• anotar "nega alergias" sem ter perguntado;
• não atualizar a anamnese nos retornos.

Perguntas frequentes

Anamnese e evolução são a mesma coisa?

Não. A anamnese é a história colhida, principalmente na primeira consulta. A evolução registra cada atendimento seguinte. O formato mais usado para a evolução é o SOAP, explicado em evolução SOAP.

O paciente pode preencher a anamnese antes da consulta?

Pode, e economiza tempo. O profissional confere e completa na consulta.

Quanto tempo a anamnese deve guardar?

Ela faz parte do prontuário. A Lei 13.787/2018 só permite eliminar prontuários depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). Confira também as regras do seu conselho de classe.

Existe uma anamnese "certa"?

Existe uma estrutura consagrada, e cada área adapta. O melhor modelo é o que a equipe consegue preencher de verdade em todos os atendimentos.