Sistema para clínica de nutrição: o que o CFN exige e o que avaliar

Um bom sistema para clínica de nutrição precisa cumprir o que a Resolução CFN 594/2017 pede do prontuário (triagem, anamnese alimentar, avaliação com antropometria obrigatória, diagnóstico nutricional, necessidades e prescrição dietética na primeira consulta, e a evolução a cada retorno), mostrar a evolução do peso e das medidas de um retorno para o outro, e ajudar a montar e entregar o plano alimentar. Agenda com lembrete e financeiro vêm em seguida. Abaixo estão as regras do CFN, um checklist, perguntas para a demonstração e o que o Elim cobre e o que ele não faz.

O que o CFN exige do prontuário

A Resolução CFN 594/2017 regula o registro das informações clínicas e administrativas do paciente pelo nutricionista, em papel ou eletrônico. Em 2022, a Resolução CFN 733/2022 reescreveu o artigo 1º dela, sem mudar o restante.

Primeira consulta

O artigo 4º, § 1º, lista o que precisa ser registrado na primeira consulta:

Retornos e encerramento

Nos retornos (art. 5º), entram data e hora, alterações na dieta, exame físico, antropometria, avaliação bioquímica, diagnóstico nutricional atualizado e o que mais for relevante. No encerramento (art. 7º), por alta, abandono ou óbito, há um registro final; na alta, as orientações finais dadas ao paciente.

Como escrever

O artigo 3º pede registro impessoal, claro e técnico, com as falas do paciente entre aspas ou marcadas como "SIC". O conteúdo é sigiloso e só pode ser revelado com autorização do paciente ou do responsável legal, ou por ordem judicial (art. 3º, IV).

Guarda

Pelo artigo 3º, VI:

• Papel: no mínimo 20 anos depois do último registro, se não tiver sido arquivado eletronicamente.
• Eletrônico: guarda permanente, podendo ser eliminado 20 anos depois do último registro, mantendo o meio de armazenamento atualizado.

A guarda cabe ao serviço de saúde, ou ao nutricionista quando o atendimento é em consultório particular (art. 3º, V).

Identificação no prontuário eletrônico

No prontuário eletrônico, o artigo 8º, II, pede nome e sobrenome, profissão, número de inscrição no CRN e jurisdição, "com no mínimo dois níveis de garantia de segurança, nos termos da legislação vigente". Os níveis de garantia de segurança vêm do manual de certificação de sistemas de registro eletrônico em saúde, e o nível mais alto (NGS2) exige assinatura com certificado digital ICP-Brasil, como explica a Resolução CFO 91/2009, que adota o mesmo manual.

O que a rotina da nutrição pede de um sistema

Anamnese alimentar completa

A anamnese de nutrição vai além da clínica geral: objetivo da consulta, histórico de peso, doenças que mudam a conduta (diabetes, hipertensão, dislipidemia, doenças gastrointestinais e da tireoide, transtorno alimentar), medicamentos e suplementos, alergias e intolerâncias, hábitos alimentares, consumo de água, funcionamento intestinal e atividade física. Muitos nutricionistas usam também recordatório alimentar e frequência alimentar. Veja se o sistema tem esses campos prontos ou deixa você criá-los. Para estrutura e perguntas por especialidade, veja anamnese.

Antropometria e evolução

A resolução torna obrigatórios peso, altura e IMC. Muitos profissionais registram também circunferências, dobras cutâneas e bioimpedância. O que importa no sistema é ver a evolução: um gráfico ou tabela com as medidas de cada retorno, sem precisar abrir consulta por consulta.

Plano alimentar

A prescrição dietética é obrigatória e é o que o paciente leva para casa. Sistemas de nutrição costumam ter uma base de alimentos com composição nutricional, cálculo de calorias e macronutrientes e geração do plano para enviar ao paciente. Se você monta o plano em outra ferramenta, o sistema precisa pelo menos guardar o plano entregue junto ao prontuário, com data.

Retornos

O resultado em nutrição depende da continuidade. O sistema precisa lembrar o paciente do retorno, de preferência pelo WhatsApp, e mostrar quem sumiu. Sobre quando mandar o lembrete e o que escrever, veja lembrete automático de consulta. Para a parte de agendamento pelo próprio paciente, veja agendamento online para clínica.

Checklist para avaliar um sistema de nutrição

Prontuário

• Campos para triagem, nível de assistência, diagnóstico nutricional e necessidades
• Anamnese alimentar pronta e editável
• Peso, altura e IMC calculado, com histórico entre consultas
• Outras medidas (circunferências, dobras), se você usa
• Registro de retorno com data, hora e autor
• Registro que não pode ser alterado depois de concluído
• Identificação do profissional e resposta clara sobre assinatura ICP-Brasil

Plano alimentar

• Base de alimentos e cálculo nutricional, se você quer montar o plano no sistema
• Envio do plano ao paciente
• Plano guardado no prontuário com data

Agenda e retornos

• Lembrete e confirmação pelo WhatsApp
• Controle de faltas e de quem não voltou

Dados

• Exportação dos dados do paciente
• Guarda pelo prazo da resolução e destino dos dados se a clínica sair

Perguntas para fazer na demonstração

1. "Me mostre o peso de um paciente nas últimas cinco consultas."
2. "Como eu monto e envio o plano alimentar?"
3. "Onde ficam a triagem e o diagnóstico nutricional?"
4. "O sistema assina com certificado ICP-Brasil?"
5. "Por quanto tempo vocês guardam os dados, e como eu os recebo se sair?"
6. "Em que país ficam os servidores?"

Para um roteiro geral de escolha, veja como escolher um sistema para clínica.

O que o Elim cobre e o que não cobre

Somos o Elim. Para nutrição, ele resolve a parte de agenda, retorno e registro clínico, mas não faz plano alimentar.

O que cobre

• Anamnese de nutrição pronta, completa, rápida e de retorno. A completa pergunta objetivo da consulta, peso, altura e histórico de ganho e perda de peso, diabetes, hipertensão, dislipidemia, doenças gastrointestinais e da tireoide, transtorno alimentar, medicamentos e suplementos, intolerância a lactose e glúten, alergia alimentar, refeições por dia, alimentos preferidos e rejeitados, consumo de água, funcionamento intestinal e atividade física. Dá para editar ou criar o seu modelo, por exemplo para incluir um recordatório alimentar.
• Antropometria com peso, altura, IMC calculado e circunferências de cintura, quadril e abdominal (com a relação cintura-quadril), além de sinais vitais no prontuário, junto com atendimento em SOAP, diagnósticos, exames com laudo anexado e anexos.
• Evoluções que não podem ser alteradas depois de registradas, com data e autor. "Assinar" o atendimento trava o registro e grava quem assinou e quando.
• Lembretes pelo WhatsApp (API oficial da Meta) com Confirmar, Reagendar e Cancelar, até 3 lembretes personalizados com a antecedência que você escolher e link para o paciente remarcar.
• Agendamento online pelo link público da clínica, com o pedido entrando como pendente para a recepção confirmar.
• Faltas com Compareceu e Faltou e relatório por profissional, e financeiro com recebimentos, despesas e repasse.

O que não cobre

• Plano alimentar. O Elim não tem base de alimentos, cálculo nutricional nem gerador de plano. O plano é montado fora e pode ser anexado ao prontuário do paciente.
• Campos próprios de triagem e diagnóstico nutricional não vêm prontos. Dá para incluí-los num modelo de anamnese seu ou registrar no atendimento.
• Assinatura ICP-Brasil do profissional não existe. "Assinar" no Elim não é assinatura digital com validade jurídica, o que importa para a regra de "dois níveis de garantia de segurança" do CFN.
• Teleconsulta não existe.
• Dados no exterior: os servidores do Elim ficam nos Estados Unidos, com cópias de segurança cifradas.

Para quem o Elim serve bem

Serve bem para a clínica em que o nutricionista atende junto com outros profissionais, ou para o nutricionista que já monta o plano em ferramenta própria e precisa de agenda, confirmação pelo WhatsApp, controle de retorno e prontuário organizado. Para quem quer montar o plano alimentar dentro do sistema, o Elim não atende hoje.

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