Cópia do prontuário: quem pode pedir, prazo e como a clínica entrega

O paciente tem direito de ver o próprio prontuário e de receber cópia sempre que pedir. O Código de Ética Médica (art. 88) proíbe negar o acesso, deixar de fornecer a cópia e deixar de explicar o que está escrito, salvo quando isso trouxer risco ao próprio paciente ou a terceiros. A cópia vai ao paciente ou, se ele não puder pedir, ao representante legal. Para qualquer outra pessoa, só com autorização por escrito do paciente, ordem judicial ou para a defesa do próprio médico (art. 89). O CFM não fixa prazo; a LGPD manda dar o acesso simplificado na hora e a declaração completa em até 15 dias. O original fica na clínica, que o guarda por no mínimo 20 anos. Abaixo estão os casos de quem pode pedir, o que fazer quando é familiar, juiz ou convênio, a questão da cobrança e um roteiro com modelo de requerimento.

O que a norma diz, em uma tabela

O Código de Ética Médica é dos médicos, mas a lógica vale para a clínica inteira: o prontuário é guardado pela clínica, o conteúdo pertence ao paciente. O Parecer CFM 14/2010 resume assim: a propriedade física é do estabelecimento, as informações são do paciente, e o fornecimento da cópia não pode ser negado. Psicólogos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas seguem os próprios conselhos, e a LGPD vale para todos.

Quem pode pedir a cópia

O próprio paciente

É o caso simples. Basta conferir a identidade. Não precisa justificar o pedido.

Representante legal

Pais ou responsáveis de menor, curador ou tutor. O art. 88 fala em representante legal "na sua impossibilidade", ou seja, quando o paciente não pode pedir por si. A clínica confere o documento que comprova a representação. Com adolescente, atenção ao art. 74 do Código de Ética: o sigilo do paciente menor com capacidade de discernimento vale também diante dos pais, salvo quando o silêncio pode causar dano a ele. Em caso de dúvida, o médico assistente decide junto.

Familiar de paciente falecido

A Recomendação CFM 3/2014, editada para cumprir uma decisão judicial, orienta fornecer o prontuário ao cônjuge ou companheiro sobrevivente e, na sequência, aos sucessores em linha reta (filhos, pais) ou colaterais até o quarto grau, com o vínculo comprovado por documento e respeitando a ordem de vocação hereditária. Peça a certidão de óbito e o documento do vínculo (certidão de casamento, de nascimento, escritura de união estável). A mesma recomendação orienta informar os pacientes de que eles podem se opor expressamente à divulgação do prontuário após a morte.

Outro médico ou outro serviço

Não há exceção para colega. A cópia sai com autorização escrita do paciente, ou o próprio paciente leva. Quando o paciente é encaminhado ou transferido, o caminho previsto é outro documento: o art. 86 obriga a fornecer laudo médico para a continuação do tratamento. Veja o modelo de relatório médico.

Convênio, empregador, seguradora, advogado

Só com autorização por escrito do paciente. Pedido de empresa, de seguradora ou de advogado sem essa autorização não é atendido, por mais oficial que o papel pareça.

Juiz, delegado, Ministério Público

O art. 89, § 1º, manda encaminhar o prontuário ao juízo quando ele é requisitado judicialmente. Pedido de autoridade que não é juiz é diferente: a Resolução CFM 1.605/2000 diz que o médico só pode enviar diretamente à autoridade requisitante se houver autorização expressa do paciente (art. 5º), e que nas doenças de notificação compulsória o dever é só comunicar, sendo proibido remeter o prontuário (art. 2º). Quando houver conflito sobre enviar ou não, a orientação da própria resolução é consultar o Conselho Regional (art. 8º). Requisição de autoridade é assunto para o jurídico da clínica, não para a recepção decidir sozinha.

Conselho Regional de Medicina

Quando o CRM requisita, o médico fornece a cópia (art. 90).

Prazo para entregar

O Código de Ética e a Resolução 1.605 não fixam prazo. A LGPD, que vale para dado de saúde, fixa dois no art. 19:

• Formato simplificado: imediatamente.
• Declaração clara e completa, com a origem dos dados e a finalidade: em até 15 dias do requerimento.

Uma rotina que respeita as duas camadas: protocolar o pedido no dia, informar ao paciente a data de entrega e entregar a cópia completa dentro dos 15 dias. Prontuário eletrônico costuma permitir entregar bem antes disso. Se não for possível atender, a LGPD pede que a clínica responda dizendo o motivo de fato ou de direito.

Pode cobrar pela cópia?

Aqui as duas regras não apontam para o mesmo lado, e vale cuidado.

• O Parecer CFM 14/2010 concluiu que o Código de Ética não proíbe cobrar as despesas da cópia.
• A LGPD (art. 18, § 5º) diz que o requerimento do titular será atendido sem custos, nos termos do regulamento.

Na prática, cópia digital enviada por meio seguro não tem custo de reprodução, e é difícil justificar cobrança. Se a clínica cobrar a reprodução em papel de um prontuário extenso, que seja só o custo, informado antes, e com orientação jurídica. Nunca condicione a entrega a pagamento de consulta ou de débito em aberto.

Papel ou digital?

A LGPD (art. 19, § 2º) deixa o paciente escolher: meio eletrônico seguro ou forma impressa. Algumas orientações para cada um:

• Digital: PDF enviado por canal seguro e para o contato que está no cadastro. Evite mandar prontuário inteiro por WhatsApp para número que não é o do paciente; os cuidados estão em dados de paciente no WhatsApp.
• Papel: cópia, nunca o original. O original fica sob guarda da clínica, que responde por ele pelo prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (Lei 13.787/2018, art. 6º).

Em ambos, a cópia deve ser integral quando o pedido é de cópia. Resumo ou laudo atende a outros pedidos, mas não substitui a cópia que o paciente pediu.

Roteiro para a recepção atender o pedido

1. Receba o pedido por escrito. Pode ser um formulário simples, em papel ou digital.
2. Confira a identidade de quem pede e, se não for o paciente, o documento que dá o direito (representação, vínculo com o falecido, autorização escrita, ordem judicial).
3. Protocole com data e informe o prazo de entrega.
4. Encaminhe ao responsável técnico ou ao médico assistente, que confere se há alguma situação de risco prevista no art. 88 e se o conjunto está completo (atendimentos, evoluções, exames, anexos).
5. Gere a cópia no formato escolhido.
6. Entregue com recibo de entrega, assinado por quem retirou ou com o registro do envio.
7. Arquive o pedido, os documentos e o recibo junto ao prontuário.

Esses passos também servem de prova se alguém questionar depois. Quem tem acesso ao prontuário dentro da clínica precisa estar coberto pelo sigilo (art. 85), então a recepção que manuseia a cópia deve ter termo de confidencialidade assinado. Mais sobre isso em LGPD na recepção da clínica.

Modelo de requerimento de cópia do prontuário

Eu, [nome completo], CPF [número], solicito cópia integral do meu prontuário na [nome da clínica], referente ao período de [data] a [data] (ou: todo o período de atendimento).

Formato: ( ) digital, enviado para [e-mail] ( ) impresso, retirado na clínica.

[Cidade], [data].

Assinatura: ______________________

Uso da clínica. Protocolo nº , recebido em // por __________. Entrega prevista: //__.

Para representante, acrescente: "na qualidade de [pai, mãe, curador, tutor] de [nome do paciente], conforme documento anexo". Para familiar de falecido: "na qualidade de [grau de parentesco] de [nome do paciente], falecido em [data], conforme certidões anexas".

Modelo de autorização para entregar a terceiro

Eu, [nome completo], CPF [número], autorizo a [nome da clínica] a fornecer cópia [integral / dos atendimentos de tal período] do meu prontuário a [nome e CPF ou razão social e CNPJ], para a finalidade de [finalidade].

[Cidade], [data]. Assinatura: ______________________

Peça a autorização com finalidade escrita. Ela delimita o que sai e para quê.

Erros comuns

• Pedir justificativa ao paciente. Ele não precisa explicar por que quer a cópia.
• Entregar só um resumo quando o pedido foi de cópia.
• Atender pedido de convênio, empresa ou advogado sem autorização escrita do paciente.
• Mandar o original para perícia, outro serviço ou o próprio paciente.
• Deixar a recepção decidir requisição de delegado ou de Ministério Público.
• Não registrar a entrega. Sem protocolo e recibo, não há como provar o que saiu, quando e para quem.

Perguntas frequentes

A clínica pode negar a cópia?

Só na exceção do art. 88: quando o acesso trouxer risco ao próprio paciente ou a terceiros. É exceção rara, decidida pelo médico, e deve ser registrada com o motivo. Débito em aberto, desentendimento ou processo contra a clínica não são motivos.

Quanto tempo a clínica precisa guardar o prontuário?

No mínimo 20 anos a partir do último registro, pela Lei 13.787/2018. Os detalhes de papel, digitalizado e eletrônico estão em prontuário eletrônico: o que saber.

O paciente pode pedir para apagar o prontuário?

Não pelo direito de eliminação comum, porque a clínica tem obrigação legal de guardar pelo prazo mínimo. A cópia ele pode pedir sempre.

E se o pedido vier por e-mail ou WhatsApp?

Pode ser aceito, desde que a clínica confirme que quem pede é mesmo o paciente, por exemplo com o contato do cadastro e documento. Registre o pedido como se fosse em papel.

O médico que saiu da clínica leva os prontuários?

Não. O prontuário fica sob guarda da instituição que assistiu o paciente (art. 87, § 2º). Se o médico precisar para a própria defesa, o art. 89 permite apresentá-lo, pedindo sigilo.